院内感染対策指針
（院内感染対策に関する基本的な考え方）
近年、病院業務における院内感染対策の重要性は広く認識されており、適切な院内感染対策を行うことで患者及び医療従事者の安全、医療コストの軽減、地域における耐性菌の発生予防に繋がる。特に大学病院においては、地域の中核病院としてさまざまな施設からの重症患者の受け入れが常時行われており、易感染患者が多く存在するため必要充分な院内感染対策を講じることが要求される。このためには、関係法令の遵守、有効な組織作り、標準予防策と感染経路別予防策の遂行及び医療従事者の教育が不可欠となる。鶴見大学歯学部附属病院における院内感染対策は、院内感染対策委員会を中心とする組織が指導を行い、院内感染対策マニュアルに現場の医療従事者からのフィードバックを常に得ながら、院内全体の問題点を把握し、実効性のある体制づくりを目指す。
第１条 院内感染対策指針の目的
この指針は、院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など、鶴見大学歯学部附属病院（以下、「当院」という。）における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
第２条 委員会の設置及び運営・管理
１ 委員会に議長を置き、院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会として院内感染対策委員会（以下、感染対策委員会）を設け、毎月１回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
２ 感染対策委員会は、次の内容について協議並びに推進を行う。
①院内感染対策指針、マニュアルの作成及び見直し
②院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
③職員研修の企画及び運営
④院内感染が発生した場合の対応
⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
３ 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
４ 委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは感染対策委員会及び病院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
５ 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」等の法令に基づく届け出を行う。
第３条 職員研修
１ 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。研修は、当院に従事する全職員を対象とする。
２ 職員研修は、年２回開催する。また、必要に応じて随時開催する。
３ 研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。
４ 会議を開催し、改善策を全職員に周知徹底を図る。
５ 研修の評価を行い、改善策を講じる。
第４条 院内感染状況の報告
院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を病院長に報告する。病院長は、感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案する。
第５条 院内感染発生時の対応
病院長は、立案された改善策等実施するため、患者・職員に周知徹底を図り協力を求める。病院長は、追跡調査を行い、院内感染の終息を確認する。
第６条 患者への情報提供と説明
１ 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
２ 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
第７条 病院における院内感染対策の推進
１ 病院職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。
２ 院内感染防止のため、病院職員は「院内感染予防対策マニュアル・指針」を遵守する。
３ マニュアル及び改善策は定期的に見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。
４ 本指針の見直しを定期的に行うものとする。
第８条 この規程に定めるもののほか、感染対策委員会の運営に際し必要な事項は、委員長が定める。
附 則
この規程は、平成20年6月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、平成24年3月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、平成25年4月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、平成26年4月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、平成28年4月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、平成29年4月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、平成30年4月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、令和2年4月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、令和4年11月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、令和5年6月1日から施行する。
附 則
この規程の改正は、令和6年1月4日から施行する。
附 則
この規定の改正は、令和6年12月1日から施行する。